ISTANZA PRESENTAZIONE FNA MISURA B2 - Anno 2026

FONDO NAZIONALE PER LE NON AUTOSUFFICIENZE 2025-2027 - MISURA B2

– ESERCIZIO 2026 –

AVVISO PUBBLICO RIVOLTO
ALLE PERSONE ANZIANE NON AUTOSUFFICIENTI A BASSO BISOGNO ASSISTENZIALE
E ALLE PERSONE CON DISABILITÀ E NECESSITÀ DI SOSTEGNO INTENSIVO ELEVATO
PIANO NAZIONALE PER LE NON AUTOSUFFICIENZE 2025-2027

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE

È necessario accertarsi di essere in possesso di tutti i dati e gli allegati richiesti prima di inviare la domanda, in quanto dopo aver confermato l'invio del modulo non sarà più possibile apportare modifiche.

L’Avviso pubblico di riferimento è reperibile sul sito di dell’Azienda Territoriale per i Servizi alla Persona (https://www.atspvallecamonica.it)

Prima di procedere alla compilazione dell’istanza MISURA B2 si invita a prendere visione delle istruzioni di seguito riportate:

È necessario possedere un indirizzo mail al quale verrà inoltrata la conferma dell’invio dell’istanza;
L'indirizzo mail indicato in domanda verrà utilizzato per ogni comunicazione relativa all'istanza;
È possibile presentare la domanda solo attraverso questo form online UNA SOLA VOLTA per ciascun beneficiario.
I campi con “*” sono obbligatori, nel caso in cui non vengano compilati NON sarà possibile procedere con l’invio dell’istanza.
I campi con "rotella" sono di autocompletamento. Iniziare a scrivere il valore e selezionare tra l'elenco proposto. Il sistema non accetterà del testo libero.
È necessario procedere al caricamento degli ALLEGATI previsti in formato “.pdf”, “.jpg”, “.png”, “.tiff”.
Per la conferma della trasmissione dell’istanza verrà inoltrata comunicazione all’indirizzo mail indicato e verrà contestualmente comunicato il codice della pratica (ID).
Per l’eventuale supporto alla compilazione della domanda è possibile contattare l’Assistente Sociale di riferimento del proprio Comune oppure l'Azienda Territoriale per i Servizi alla Persona.
I soggetti già beneficiari della misura 2025-2026 dovranno rivolgersi all’assistente sociale del proprio Comune per rinnovare l’accesso ai benefici.

ATTENZIONE: Si ricorda che non verranno elaborate le istanze inserite a seguito di scadenza dei termini previsti dall’Avviso pubblico.

All’Azienda Territoriale per i Servizi alla Persona_Breno (BS)

In qualità di: *

Beneficiario/a

Tutore o amministratore di sostegno del/della beneficiario/a

Genitore del/della minore

Richiedente

Il/la sottoscritto/a (Cognome del richiedente) *

Il/la sottoscritto/a (Nome del richiedente) *

Codice Fiscale *

Genere *

Nato/a a *

Comune o Stato estero di nascita.

Prov. di

In caso di stato estero non compilare il campo "Prov. di". Inserire la sigla della provincia e selezionare il valore dal menu a tendina che si propone.

Il *

Giorno

Mese

Anno

Residente a *

In Via *

N. *

Tel *

Beneficiario

Cognome *

Nome *

Codice Fiscale *

Genere *

Nato/a a *

Prov. di

In caso di stato estero non compilare il campo "Prov. di". Inserire la sigla della provincia e selezionare il valore dal menu a tendina che si propone.

Il *

Giorno

Mese

Anno

Età

Area relativa

Area minori

Area disabili

Area anziani (65-69 già anziani e già in carico)

Area anziani (70+)

Cittadinanza *

Residente a *

in Via *

N. *

Tel *

CHIEDE

la valutazione al fine di accedere agli interventi di seguito specificati:

MISURA SOSTEGNO CONTRIBUTO ECONOMICO MENSILE

Contributo per CAREGIVER FAMILIARE;

Contributo per il PERSONALE DI ASSISTENZA REGOLARMENTE IMPIEGATO.

Assistenza indiretta

MISURA SERVIZI - INTERVENTI INTEGRATIVI SOCIALI

Prestazioni di supporto e di sollievo ai caregiver familiare richiedibili ad integrazione del solo contributo per il caregiver.
L’attivazione degli interventi integrativi sociali è riconosciuta solo a seguito della definizione del Piano Assistenziale Individualizzato (PAI) previa verifica della disponibilità delle risorse.

INTERVENTO INTEGRATIVO SOCIALE PER CENTRI ESTIVI MINORI;

INTERVENTO INTEGRATIVO SOCIALE

Assistenza diretta

A TAL FINE DICHIARA
(per sé o per conto della persona beneficiaria)

ai sensi e per gli effetti di quanto previsto agli artt. 46 e 47 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole della decadenza dal beneficio e delle responsabilità penali previste dagli artt. 75 e 76 del medesimo d.p.r. n. 445/2000 nel caso di dichiarazione non veritiera e falsità negli atti,

QUANTO SEGUE:

essere in possesso: *

ISEE sociosanitario

ISEE ordinario

ISEE ordinario pari a € *

Inserire l'importo senza i punti per le migliaia (Es. 1000,00)

ISEE sociosanitario pari a € *

Inserire l'importo senza i punti per le migliaia (Es. 1000,00)

di essere persona con compromissione, singola o plurima, che ne riduca l’autonomia personale, correlata all’età, e tale da rendere necessario un intervento assistenziale permanente, continuativo e globale nella sfera individuale o in quella di relazione e quindi con necessità di basso bisogno assistenziale/sostegno intensivo elevato (già persona in condizione di gravità così come accertata ai sensi dell’art. 3, comma 3 della legge 104/1992 ovvero beneficiarie dell’indennità di accompagnamento, di cui alla legge n. 18/1980 e successive modifiche/integrazioni con L. 508/1988 oppure definite non autosufficienti ai sensi dell’allegato 3 del DPCM n. 159/2013 e a cui è riconosciuta la rispettiva indennità o con certificato della condizione di disabilità di cui al Dlgs. 62/2024);

Composizione del nucleo familiare *

Caregiver familiare *

Specificare Altro *

Assistente Personale (selezionare dal menù a tendina il personale di assistenza) *

Specificare Altro *

Badante

di essere assistito/a al proprio domicilio da assistente personale

di essere assistito/a al proprio domicilio da assistente personale *

Cognome *

Nome *

Nato a *

Prov. di

Inserire la sigla della provincia e selezionare il valore dal menu a tendina che si propone.

Nato il *

Giorno

Mese

Anno

Codice fiscale *

Regolarmente retribuito per un numero medio di ore N settimanali; *

Di Beneficiare di interventi o di sostegni di carattere assistenziale erogati da Enti pubblici o privati o da Enti previdenziali: (CDD, CSE, SFA, CDI,SED, Centro Diurno (area salute mentale): *

Indicare quali interventi/sostegni:

Centro Diurno Disabili (CDD)

Centri Socio Educativi (CSE)

Servizio di Formazione all'Autonomia (SFA)

Centro Diurno (area salute mentale)

Centro Diurno Integrato Anziani (CDI)

Servizio Educativo Diurno (SED)

Altro

Specificare "Altro" *

Di aver preso visione delle misure incompatibili di seguito elencate e di non esserne beneficiario:

accoglienza definitiva presso Unità d’offerta residenziali sanitarie, sociosanitarie o sociali (es. RSA, RSD, CSS, Hospice, Misura Residenzialità per minori con gravissima disabilità, CA, strutture residenziali di salute mentale), anche nei casi di completa solvenza

non beneficiare 2 *

presa in carico con Misura RSA aperta ex DGR n. 7769/2018

non beneficiare 6 *

presa in carico in Unità d’offerta semiresidenziali sanitarie, sociosanitarie o sociali ≥ 18 ore (es. regime semiresidenziale di Neuropsichiatria Infanzia e Adolescenza, riabilitazione in diurno continuo, CDD, CDI, CSE, presa in carico con Sperimentazioni riabilitazione minori disabili in regime diurno ex DGR n. 3239/2012)

non beneficiare 9 *

Misura Sostegno Contributo economico:

Home Care Premium/INPS HCP, per il contributo per l’assistente familiare

non beneficiare 7 *

Quota di contributo previsto dalla Prestazione Universale di cui agli artt. 34-36 del D.lgs. n.29/2024

non beneficiare 8 *

di conoscere ed accettare, senza riserva alcuna, le condizioni contenute nell’Avviso Pubblico;
di impegnarsi a comunicare al Servizio Sociale, ogni variazione rispetto a quanto indicato nel progetto individuale, con particolare tempestività se questa può comportare la decadenza o la riduzione del beneficio riguardante:
- Decesso;
- Eventuale ricovero in strutture residenziali (RSA, Hospice, ecc...);
- Attivazione di misure incompatibili con la Misura B2;
- Attivazione di servizi diurni;
- Trasferimento residenza;
- Cessazione anticipata del contratto di lavoro con l'assistente familiare;
- Eventuali altri motivi che facciano venire meno il riconoscimento del bonificio;
di essere a conoscenza che l’Azienda territoriale per i servizi alla Persona effettuerà controlli sulla veridicità delle dichiarazioni adottando, nel caso di accertata non veridicità, i provvedimenti conseguenti, a norma di legge (DPR 445/2000);
di essere consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci.
di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali riportata nell’Avviso Pubblico.

ALLEGA ALLA PRESENTE DOMANDA (selezionare la voce che interessa)

Si prega di verificare che i documenti allegati siano in corso di validità

Documento di identità in corso di validità del beneficiario

Allegati checkbox 4 *

Documento d’identità del richiedente qualora fosse diverso dal beneficiario

Allegati checkbox 5 *

Certificazione di gravità accertata ai sensi dell’art. 3, comma 3, Legge n. 104/1992 oppure certificato di invalidità che dispone il diritto all’indennità di accompagnamento o Certificato della condizione di disabilità di cui al Dlgs. 62/2024

Allegati checkbox *

In presenza di tutore/AdS: fotocopia atto di nomina

Allegati checkbox 2 *

Solo nel caso si chieda la Misura Sostegno per personale d’assistenza regolarmente impiegato: copia del contratto di lavoro vigente al momento della presentazione della domanda dal quale risultino la retribuzione e le ore settimanali di lavoro + copia dell’ultimo versamento INPS.

Allegati checkbox 3 *

SI IMPEGNA

A partecipare alla valutazione multidimensionale e alla definizione del Progetto Individuale

A fornire eventuale documentazione integrativa che potrà essere richiesta in fase di istruttoria

DICHIARA

di essere a conoscenza che l’accesso al beneficio e la successiva erogazione sono subordinati all’esito positivo della valutazione multidimensionale, alla condivisione del progetto individuale attraverso la sottoscrizione di specifica adesione, previa disponibilità delle risorse.

CHIEDE, qualora beneficiario,

che le comunicazioni riferite al presente procedimento vengano trasmesse al seguente indirizzo mail/pec *

che l’erogazione del contributo venga effettuata sul conto corrente/ carta prepagata abilitati a ricevere bonifici ordinari (il libretto postale non è adeguato per la tipologia di pagamento)(Si ricorda, che nel caso di beneficio riconosciuto a maggiorenni il conto corrente deve essere intestato/cointestato al beneficiario): *

IBAN Italiano

IBAN Estero

Mi impegno all'apertura di un conto corrente/carta preparata abilitata a ricevere bonifici ordinari, qualora beneficiario

Intestato o cointestato al beneficiario *

IBAN *

Allegato IBAN *

Allegare Copia o foto dell’estratto conto della sola parte riferita ai dati dell’intestatario/cointestatario e numero di conto corrente
Ulteriori informazioni

I file devono pesare meno di 15 MB.
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Allegati - Certificazione di gravità accertata ai sensi dell’art. 3, comma 3, Legge n. 104/1992 oppure certificato di invalidità che dispone il diritto all’indennità di accompagnamento o Certificato della condizione di disabilità di cui al Dlgs. 62/2024

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Ulteriori informazioni

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Allegati - Carta d'identità del richiedente

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Allegati - Carta d'identità beneficiario

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Allegati - Carta d'identità beneficiario *

Allegati - Fotocopia atto di nomina

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Allegati - Fotocopia atto di nomina *

Allegati - copia del contratto di lavoro vigente al momento della presentazione della domanda dal quale risultino la retribuzione e le ore settimanali di lavoro

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Allegati - copia del contratto di lavoro vigente al momento della presentazione della domanda dal quale risultino la retribuzione e le ore settimanali di lavoro *

Allegati - copia dell’ultimo versamento INPS

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Ulteriori informazioni

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Allegati - copia dell’ultimo versamento INPS *

Data *

Giorno

Mese

Anno

Luogo *